Endodoncia: La lima de pasaje

Corte histológico perteneciente al Dr. Elías Harrán, Endodoncista de práctica exclusiva en La Coruña, Galicia-España. Dictante de conferencias y cursos en Congresos nacionales e internacionales entre otras muchas actividades y publicaciones científicas en habla hispana e inglesa. Premio «Profesor Dr. Oscar Maisto, Buenos Aires, Argentina, 1990». Director del centro de Formación Odontológica de Galicia.

La lima de pasaje, un detalle fundamental para mantener permeable la constricción apical

Muchos años antes

Estudié Endodoncia en 4º año de carrera en el año 1.986 en la cátedra del Dr. Massone, Universidad de La Plata – Argentina.

Durante ese año, asistimos a un Congreso de la Sociedad Argentina de Endodoncia en Buenos Aires. Presentamos un poster y tuve la ocasión de ver en persona al prestigioso Endodoncista, investigador y profesor Dr. Oscar Maisto cuyo libro he leído y estudiado.

Durante el curso académico, nos dieron clases, tomamos apuntes y nos dieron un manual sobre toda la técnica endodóntica. Hicimos prácticas en dientes extraídos y finalmente sobre pacientes. Teníamos obligación, al terminar el curso, de presentar un número X de endodoncias finalizadas y todas en uniradiculares. Los multiradiculares se aprenderían en el postgrado.

En la carrera aprendes todos los principios básicos fundamentales de la endodoncia. Todos los fundamentos, las técnicas, protocolos, instrumentales y materiales que se deben conocer para dominar ésta disciplina. Como texto de apoyo y ampliación, leí el libro de Grossman, Maisto, Lasala, y algo de Goldberg , que para un estudiante ya es mucho leer.

Leer para saber

Más tarde leí a un autor estadounidense, muy prestigioso y recomendado, el Dr.Ingle. El libro tenía unos dibujos muy clarificadores y didácticos, que me fueron de mucha ayuda.

Yo ya creía que había leído todo lo importante sobre endodoncia, hasta que cayó en mis manos el maravilloso libro de Franklin S. Weine «Terapéutica en endodoncia» de Salvat, Universidad de Indiana. Este es el libro que debí haber leído primero, pero no supe de su existencia hasta 1.996. Yo estaba buscando la mejor manera de dominar y controlar la endodoncia en molares, que siempre fue para mí una tortura. El Dr.Franklin Weine lo explica muy bien. Para Él, toda mi admiración y respeto por su saber hacer.

Saber para valer

Ya cansado de leer libros, juré que no leería más libros de endodoncia. ¡Si todos dicen lo mismo!: cómo lograr localizar, ensanchar y luego sellar y obturar herméticamente un conducto de tantos milímetros de longitud; y en el caso de los premolares y molares, lograr la misma hazaña 2, 3 y hasta 4 veces en una misma pieza. Siempre es lo mismo. Ahora a trabajar, practicar, practicar y practicar. ¡Basta de teorías!

Pero, como no puedo con mi genio, una primavera de 1.997, entré en una librería en Vigo y estaba a la venta un famoso y prestigioso libro que aún no había leído: «Endodoncia, los caminos de la pulpa» de Cohen/Burns, Panamericana 1.994. No puedo ser Dentista sin haber leído éste libro.

¡Qué caro es!, pero… me lo llevo. Ser ignorante es más caro. Yo solo soy un dentista general, normal y corriente, que aunque no domino la endodoncia como lo hacen los especialistas Endodoncistas, por lo menos quiero hacerlo lo mejor posible dentro de mis limitaciones. Mi falta de destreza con los conductos de los molares, siempre me ha traído de cabeza, y me sigue trayendo…… La compra valió la pena.

Valer para hacer

El libro de Cohen, dice más de lo mismo, los capítulos imprescindibles y las bases científicas que todos los dentistas debemos saber. Pero……, siempre hay algo más. Siempre hay un detalle para aprender en cualquier capítulo.

En ésta edición, el capítulo 7, dio un cambio en mi manera de trabajar y fue para mejor. Si el lector es estudiante o profesional, le invito a leer el capítulo de «Limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares» por L. Stephen Buchanan, dentro del libro de Cohen. Se trata de un conocimiento fundamental, que todo Odontólogo que hace endodoncia, debería conocer, y en profundidad, para llevar a cabo un buen tratamiento de conductos radiculares. Y si el lector es Endodoncista exclusivo, que también se lo lea, que aquí todos estamos viviendo y aprendiendo, todos de todos. Siempre se puede hacer algo más…..

Observa la radiografía que sostiene el Endodoncista. Muy ensanchado en coronal y muy estrecho en apical.

Hacer, para salvar una pieza dental, a largo plazo

Ese capítulo del Dr. Buchanan, el localizador electrónico de ápices, la radiografía digital, la instrumentación rotatoria y la obturación termoplástica, cambiaron radicalmente la forma de trabajar desde 1987 . Nada es como era. Los fundamentos biológicos perduran, las técnicas para lograrlo respetando la biología, cambian.

Dr. Buchanan, muchas gracias.


CAMBIÓ EL INSTRUMENTAL DISPONIBLE

El instrumental rotatorio no hace la felicidad, ¡pero cómo ayuda!

De izquierda a derecha Limas para pieza de mano Protaper Maillefer SX – S1 -S2 – F1 – F2 – F3. Existen 2 tamaños adicionales a mayores para uniradiculares. Obsérvese que las limas están marcadas con cada uso. Después de unos 10 usos, o antes, conviene desecharlas. La publicidad, información y cursos sobre Endodoncia rotatoria es muy abundante.

El instrumental manual sigue siendo necesario, pero para hilar fino en la constricción.

Con la lima 08 sobrepaso el forámen 1 mm., con la lima 010 lo sobrepaso 0,5 mm. o la dejo justo, con la 15 lo alcanzo sin pasarlo (a ser posible), con la 20 me quedo 0,5 mm antes del forámen, con la 25 hasta 1 mm antes del forámen. Hilar fino en el forámen; el localizador de ápices electrónico lo permite y ante la duda, la radiografía digital lo comprueba sobre la marcha.

Localizador electrónico de ápices. ¡no puedo vivir sin tí!

Hay que aprender a usarlo. Una vez aprendido, solo tengo elogios para el aparato y agradecimiento para la ciencia que lo hace posible. Es como una tabla de salvación en un mar de dudas.

Yo compré éste localizador de ápices en 1997 y fue como aire fresco para realizar una endodoncia.

Ciencia, filosofía y arte en endodoncia

Una viejecita le dijo a un virtuoso violinista, después de escuchar su concierto: «Ayy…. yo daría mi vida por tocar el violín como usted». A lo que el prestigioso violinista contestó: «¿Y qué cree que hice yo señora?»

Si alguien quiere dominar un arte, tendrá que dedicarle la vida y practicar, practicar, practicar…. si quiere…

Para ello, lo mejor son las muelas extraídas. Si después de haber hecho unas 100 endodoncias completas en molares extraídos, terminadas con éxito radiográfico y 200 endodoncias en molares sobre pacientes; y que después de un año de obturadas, conserven la salud periapical radiográfica y estén asintomáticas; solo entonces, podremos decir que parece que dominamos la Endodoncia. Y si la pieza no se ha fracturado después de unos años, es que hacemos buena Odontología.

El día que digamos que las endodoncias son pan comido y que las domino perfectamente; ése día hemos perdido el control.

Como el torero que mató 1000 toros y el toro 1001 mató al torero.

La técnica de un Dentista que hace Endodoncia surge de su ciencia y de su filosofía endodóntica. Y su arte nace de su práctica y experiencia. Por eso recomiendo la lectura de los prestigiosos autores y sobre todo el capítulo del Dr. Buchanan en el libro de Cohen «Los caminos de la pulpa». Ese capítulo lo explica todo y con detalle, sobre la lima de pasaje. Y luego, a practicar en piezas extraídas, practicar, practicar y practicar.

Endotécnica

Una vez hecha la apertura cameral y rectificado (hacer recto) el acceso cavitario, hay que localizar la entrada al conducto, explorarlo y determinar las posibilidades de penetración y accesibilidad para llegar con mayor o menor dificultad al forámen apical. Cuando se trata del conducto palatino o distal de un molar, puede resultar sencillo (aunque a veces sea una trampa). Pero cuando se trata del conducto MesioVestibular por ejemplo, este paso es crítico y puede determinar el fracaso total de la endodoncia solo con empezar, si no se procede bien.

Exploramos la longitud y dificultad del conducto, incluso más allá del forámen, con lima 08. En éste momento se puede hacer la cavometría electrónica en la mayoría de los casos. Ésta lima inicial será la LIMA DE PASAJE.

En contra de lo que muchos dicen y creen, sí se puede introducir una lima 08 más allá del forámen, entre 0.5 mm y 1 mm más allá de la terminación, sin ocasionar ningún tipo de daño ni de consecuencias clínicas ni molestias al paciente.

Ni en el sillón, porque tiene que estar correctamente anestesiado, ni en su casa, porque no hay tal daño. La condición es que el paciente esté asintomático en el momento de realizarse la endodoncia (tratar antes la sintomatología aguda), haber eliminado todo el tejido pulpar durante la sesión operatoria, y que el forámen se mantenga permeable e intacto en su integridad, en todo momento, hasta el instante del sellado y obturación final del conducto.

Para lograrlo, se recurre a la lima de pasaje.

Evitar sobrepasar el ápice con limas K Nº 15 o superiores, que pueden destruir la constricción y su anatomía original, dañando el periodonto y ocasionando un agravio que limita o impide la reparación periapical es correcto.

Pero, evitar sobrepasar el forámen 1 mm. con una lima K 06 o 08, para evitar transportar restos, detritus y bacterias al periápice o dañarlo, es un mito por varios motivos:

1) Los detritus durante la instrumentación, traspasan el forámen, incluso aunque no se llegue al ápice con nuestros instrumentos. Se han hecho estudios al respecto, pero se puede comprobar muy fácilmente haciendo prácticas en piezas extraídas y observar.

2) Los detritus (restos pulpares, toxinas, dentina, bacterias, hipoclorito) que sobrepasen el forámen serán reabsorbidos por el organismo cuando se hallen en una zona vascular.

Los detritus que se acumulen en la constricción, formarán un tapón que puede impedir el acceso de la lima y se encuentran en una zona avascular; por lo tanto nadie los quitará de allí. Si nos tomamos un tiempo, irrigamos y pasamos una lima de pasaje de 0.8 a través del forámen, después de cada instrumentación con limas de mayor calibre, comprobaremos que la salida permanece abierta como al principio y no habrá obstrucción del conducto.

3) Si no eliminamos ese primer inicio de tapón y seguimos instrumentando con calibres mayores, la lima compactará aún más ésas sustancias, haciendo una barrera infranqueable.

La dentina y pulpa contaminada, forman parte de ese tapón. Las bacterias se encuentran en una zona avascular y pueden proliferar en un nicho sin células leucocitarias de defensa. La remisión de los síntomas, el control de la infección, la curación y reparación no se producirán y el fracaso endodóntico invadirá nuestro espíritu.

Se ha dicho que ese tapón puede resultar un excelente material natural de obturación final; compuesto por dentina, cemento, colágeno y desinfectado con hipoclorito. Cuando no hay procesos periapicales, la pulpa es vital y tenemos mucha suerte, puede funcionar. Pero aquí estamos hablando de tener nosotros el control, no de jugar a la ruleta rusa.

4) Hacer pasar una LIMA DE PASAJE 08, hasta más allá de la terminación, entre instrumento e instrumento junto con la irrigación correspondiente, ayuda a transportar detritus hacia coronal y líquido irrigante hacia apical, limpiando y desobstruyendo así el conducto para dejarlo preparado para el siguiente instrumento de mayor calibre.

5) Sobrepasar el forámen 1 mm. no ocasiona dolor postoperatorio. Romper el ápice o no sellarlo tridimensionalmente sin sobreobturar con gutapercha, sí puede producir dolor postoperatorio. Y si hay un proceso apical, puede que no se cure, o solo se cronifique.

Con la lima SX se intenta ensanchar la entrada del conducto en forma de «embudo» y se rectifican las paredes cavitarias para que el instrumento no tenga interferencias coronales en su giro.

Conductos muy estrechos, curvos y «calcificados»

La técnica que vamos a describir se lleva a cabo con Instrumental rotatorio Protaper. Se recomienda leer las instrucciones de uso, asistir a un curso y practicar en piezas extraídas. Después se pueden poner en práctica tantas variables como experiencia se tenga. Los protocolos rígidos no existen. Éste no es un protocolo, es un caso más. Los casos complejos mejor derivarlos a un especialista.

Cuando el conducto es muy estrecho, pensamos que está calcificado. Calcificado sí, pero desaparecido, casi nunca. Son nuestros instrumentos los que no pueden avanzar por él. Y muchas veces, somos nosotros mismos los que provocamos la obstrucción del tercio apical, desde el principio, sin saberlo.

El objetivo general es crear un acceso directo lo más recto posible entre la entrada y el forámen. Sin obstáculos, ensanchando antes el tercio coronal, para facilitar la instrumentación e irrigación apical desde el principio.

Para llegar cómodamente al forámen, hay que abrir primero camino en los tercios superiores. Y no intentar limar desde apical hacia coronal desde el principio.

Esto representa un cambio de paradigma importante con respecto a lo que me enseñaron mis profesores.

Debemos tratar a todos los conductos como si fueran curvos, porque lo son. Sobre todo en el tercio apical o en el propio ápice.

Las lima SX, S2 o F1 Protaper intentan ensanchar la entrada todo lo posible (ver foto superior). La irrigación con EDTA, puede ayudar durante el proceso (yo lo uso poco)

La lima 08 se introduce suavemente, observando qué angulación adquiere y dejándola avanzar en ése ángulo. Se puede girar sobre los dedos índice y pulgar, medio giro (180º), hasta lograr llevarla más allá del foramen 1 mm.sin miedo (según cavometría presuntiva por Rx.).

Una vez que se logra inducir y convencer por las buenas, con arte y pericia a la lima 08 para que se desplace hasta el forámen y un milímetro más allá (cosa que se aprende con piezas extraídas), la dejamos quieta. No la muevas, no se te ocurra retirarla del conducto e intentar volver a llevarla a donde estaba; puede que no lo logres nunca más y se te «calcifique» el conducto.

Si haces eso, vas a empujar restos pulpares de tejido fibroso con colágeno que se incrustará en la constricción y hará un tapón que puede resultar difícil o imposible de atravesar y cuanto más insistas, quizás termines incrustando también dentina y hasta puede que hagas un escalón.

A éstas alturas la endodoncia ya tiene un mal pronóstico; y ya ha fracasado si existe un proceso periapical que pretendemos «curar». Derivar luego el problema a un Endodoncista da vergüenza.

En vez de eso, se deja la lima 08 sobresaliendo del forámen 1 mm. La lima se apoya en la salida del conducto y en el tercio coronario, se mueve la lima de abajo hacia arriba tan solo 1 mm. Solo moverla de abajo hacia arriba tan solo un mm. Impulsándo hacia apical, sabiendo que sobrepasa el ápice; apoyándose en el tercio coronario para mantener el control táctil del proceso.

Moverla de apical a coronal 1 mm. Repetir ése movimiento leve de 1 mm. 20 veces sin retirar la lima del forámen atravesado, hasta notar holgura. Debería moverse como lo hace la punta de un ultrasonido,(si se pudiera) pero impulsada por los dedos. Retiramos la lima. Ahora irrigar, siempre irrigar. El objetivo es hacer espacio.

Volver a invitar gentilmente y con delicadeza a la lima 0.8 a desplazarse voluntariamente hasta más allá del forámen. No se le puede obligar por la fuerza. Se la impulsa suavemente. Se repite lo de antes. Se la rota entre los dedos índice y pulgar 180º impulsándola un mm. y se retrocede un mm. Vaivén apical-coronal de un mm. Nos apoyamos en coronal, un poco hacia mesial, un poco hacia vestibular.

Al retirar la lima del conducto, conviene observar la curvatura que ha adquirido y la dirección, para luego introducir la siguiente lima con esa curva y dirección.

El operador, tiene que hacerse una imagen mental, visualizando virtualmente en su cerebro, la forma tridimensional del conducto.

No es nada raro que se necesiten varias limas 08, porque se ha estirado, doblado o deformado. La lima debe estar intacta. Si se estropea se tira al contenedor de agujas. No se puede ahorrar. Las limas que más gasto son las K 08 y 010.

El objetivo es ensanchar, hacer espacio usando solamente una lima 08 (nueva) .

Volvemos a irrigar. Volvemos a usar la lima Protaper SX en la entrada del conducto y en su tercio coronario o menos. Volver a irrigar. Probamos con la lima Protaper S2 o F1, ensanchando el tercio coronario y si se puede insinuándose ya en el tercio medio. Hay muchas variables.

La lima 08 ya tiene que entrar, avanzar y sobrepasar el forámen con facilidad. Limamos las paredes del conducto para que así sea. A partir de ahora la lima 08 que atraviesa el forámen 1 mm. será NUESTRA LIMA DE PASAJE. Es la que nos asegura la permeabilidad total del conducto y del forámen. Es la lima que atraviesa el forámen a pesar de la constricción o curvatura cerrada o abierta que puedan existir. Es la lima que llega y sobrepasa el forámen sin deformarlo o aún peor, sin destruirlo.

A veces, un conducto que al principio parecía imposible, con paciencia y una vez que llegamos a una lima K 010, resulta ser el más sencillo de terminar con el resto de los instrumentos. Así que, a no desanimarse con los primeros obstáculos.

Es el momento de hacer una cavometría electrónica

La cavometría electrónica debe hacerse con una lima que ajuste y friccione en la constricción, de lo contrario el aparato no hace bien la lectura. Para lo cual quizás tengamos que hacerla con la lima K 08 o quizás la 010. Casi siempre se puede hacer con la K 08.

Lima 010. Cuando hemos llegado hasta aquí después de atravesar un conducto cerrado con una lima 08, es que hemos avanzado mucho: Ya tenemos la endodoncia encaminada, no perdamos el sendero. No es necesario llegar a la lima K 30. Con llegar con un VERIFICADOR 20 de Protaper es suficiente.

Con práctica y experiencia, la lectura del localizador apical electrónico suele ser exacta. Tan maravillosamente exacta que alegra, entusiasma, relaja, da alegría, satisfacción, plenitud y tranquilidad al operador. Es oxígeno puro dentro de un conducto viciado por la incertidumbre. Te llevarías el aparato a casa para dormir con él, no vaya a ser cosa que le pase algo de noche, solo, en un armario,¡ pobre!. Se te hace imprescindible.

Si el aparato indica que la longitud total del conducto es de 20 mm hasta el perfil del contorno de salidad del forámen ( la terminación). Yo trabajo en 19,5 mm. Medio mm. menos. Pero por ése medio mm. menos se hace pasar continuamente entre instrumento e instrumento y entre irrigación e irrigación, LA LIMA DE PASAJE.

Luego durante la instrumentación, el conducto puede acortarse una media de 0.7 mm. Por lo tanto si queremos obturar correctamente, habrá que hacer una conometría; que en nuestro caso la hacemos con los Verificadores Protaper de Maillefer, otro gran invento.

Instrumentamos con la lima 010 en forma similar a lo hecho con la 08. Apoyándonos en el tercio coronario y limándolo en todos los sentidos posibles (Mesial sobre todo, Vestibular, Palatino, Distal) y haciendo movimientos cortos de 1 mm de abajo hacia arriba (desde apical, tirando hacia coronal).

Objetivo, llegar al forámen, ensanchar y rectificar todo lo posible la entrada del conducto, haciendo sitio para el instrumental rotatorio y haciendo sendero en la cavidad coronal de acceso ( con fresas de diamante si es necesario) para que los instrumentos giren impulsados por el motor sin tropiezos en la cavidad coronaria o en la cámara pulpar y que no se vean obligados a torcerse y contorsionarse para salvar un obstáculo fuera del conducto y que eso facilite su fractura dentro del conducto.

Aguja de irrigación: fina para que profundice; con boca de salida lateral para que no empuje detritus hacia la constricción. Irrigar es lubricar, desinfectar y evacuar detritus hacia coronal.

Al irrigar y a continuación pasar la lima de pasaje por la constricción, estamos facilitando la llegada del irrigante al tercio apical. Esa es la otra ventaja de usar la lima de pasaje.

Cuando retiramos la lima K010 y volvemos a pasar la lima de pasaje K08 más allá del forámen, es posible que ésta se encuentre con un tapón resiliente como obstáculo en la constricción.

Si hemos irrigado, presionando con suavidad, calma y paciencia, la lima K08, se abrirá camino y atravesará el tapón de colágeno, llegando al forámen y dejándolo libre.

Si el conducto es estrecho aún, continuamos con una lima K Nº 15, sin pretender llegar al ápice.

La lima K Nº 15 intenta rectificar en parte o en su totalidad el tercio medio, abriendo paso para invadir el tercio apical sin sobrepasar con ella el forámen nunca.

Se trabaja con ella ensanchando también el embudo del tercio coronal.

Se retira, se irriga y se pasa la LIMA DE PASAJE hasta más allá del forámen 1 mm.

Se vuelve a usar la lima K 15. Quizás llegue 1 mm antes del forámen o justo a los 19,5 mm, que es nuestra longitud de trabajo segura.

Seguimos ensanchando el tercio medio y el embudo de entrada del tercio coronal.

Volvemos a instrumentar con la lima K010 después de irrigar. Retiramos y volvemos a pasar la LIMA DE PASAJE K 08 e irrigar.

Lima Protaper F1 sobrepasando el tercio medio.

La técnica de Protaper con instrumental rotatorio, indica comenzar con la lima S1 y seguir con S2 ( S de Start, en inglés comenzar). Pero yo lo hago al revés. Comienzo con la F1, si se puede uso la F2 y después de comprobar con la manual Nº 15 o 010, y de varias LIMAS DE PASAJE, continúo con la S2; dejando la S1 para situaciones muy favorables, porque es peligroso llevarla hasta la constricción ya que se puede fracturar tratándose de conducto estrechos y curvados.

En el caso de la foto superior, la curva es progresiva, suave y sin contracurvas. La lima jamás se rompe y siempre trabaja con eficacia. En el mundo real es distinto. Por eso hay que practicarlo en piezas extraídas y no en modelos anatómicos perfectos.

Lima F2 Protaper ensanchando tercio coronal y medio sin sobrepasarlo.

El objetivo es ensanchar el tercio coronario y medio para facilitar el trabajo en la constricción. Para lo cual usamos la limas rotatorias de Protaper F1 y F2. Si el conducto es muy, muy fino, pues se usa la F2 hasta donde se pueda en la entrada y la F1 hasta el tercio medio y parte del tercio apical llegando 2 mm. antes de los 19,5 mm de la longitud de trabajo como mucho.

Lima F, viene del inglés finish, acabado. Pero yo uso esas limas para comenzar y al final también, para finalizar.

F1 es la de menor diámetro, siendo F2, y F3 (la F3 casi no la uso en molares) de diámetros mayores. Las F3, F4 y F5 se usan en uniradiculares.

Cada caso es diferente, pero la idea es ensanchar con instrumentos rotatorios el tercio medio y parte del tercio apical, para instrumentar los últimos 3 mm. con instrumentos manuales, o no, con total facilidad y enfocarse en lo importante, el tercio apical, la constricción, el forámen y a qué longitud vamos a llevar la obturación.

Lima S2 Protaper, ensanchando el tercio apical sin llegar al forámen.

Las limas F1, F2, F3, son difíciles que se fracturen, a no ser que actuemos con imprudencia, impaciencia o creyendo que estamos usando un taladro.

Pero las S1, S2, sí son peligrosas. También podríamos incluir a la Sx. No estamos usando un taladro para penetrar una pared. Estamos haciendo camino por inducción no por impulsión.

Las limas rotatorias no tienen que llegar hasta el final de la cavometría. Nuestro impulso natural es hacerlo. Sin embargo es prudente dejar los últimos 2 o 3 mm. para las limas manuales (según el caso y experiencia).

Muchas veces en un conducto favorable, la lima rotatoria puede llegar sin problemas a la constricción, pero también puede engancharse y fracturarse dentro, sobre todo la S1, S2 o F1.

Cuidado con romper limas rotatorias dentro del conducto

Quizás la mejor manera de aprender a no romper la lima dentro del conducto, sea rompiendo unas cuantas. Pero mejor que sea en piezas extraídas.

Existen varios consejos a tener en cuenta a la hora de apretar el pedal de un motor de endodoncia y como programarlo. Torque, revoluciones y autoreverse. Conviene aprenderlos y haberlo comprobado con la práctica.

Conviene saber, que antes de apretar el pedal al introducir una lima rotatoria, es útil llevar la lima al conducto y con ella puesta en la pieza de mano, pero detenida, introducirla, sacándola y metiéndola para valorar la resistencia que afrontará el motor y hasta qué profundidad llevarla y en qué angulación para que cuando se apriete el pedal sepamos donde están los obstáculos y poder hacer la presión justa sin llevarla al límite y que se produzca una fractura o que el trabajo realizado sea improductivo.

Es útil saber que es conveniente llevar la lima hasta esa resistencia que ya conocemos previamente y una vez la lima llegó, rebotar sobre ella y retirarla de inmediato. Limpiar la lima, irrigar y volver a meter la lima, apretar el pedal, encontrar la resistencia y en ése segundo de tiempo de trabajo, rebotar hacia coronal y retirar la lima. No forzar. Se puede ensanchar, haciendo un trabajo activo rotatorio de un segundo, y repetirlo varias veces. Eso sumado, puede dar 10 segundos de trabajo productivo con descansos.

Dejar la lima 10 segundos sin descanso puede sumar una fractura de la lima con consecuencias no conocidas: Con una lima fracturada, a veces, se puede pasar una lima manual por el conducto dejando la punta de la lima rota, incrustada en la dentina, en el lateral del conducto. Y a veces, se acabó la endodoncia porque no se puede hacer nada.

Hay que estar más preparado para frenar que para acelerar.

A veces conviene sujetar el contrángulo con las dos manos. La derecha que sujeta el cuerpo y la izquierda con los dedos índice y pulgar, sujeta la cabeza. De ésta forma se obtiene máxima estabilidad.

Hay que trabajar siempre en un conducto irrigado.

Es muy importante aumentar la luz del conducto manteniendo su forma general, su curva y su anatomía. Y que exista una conicidad progresiva hacia la constricción, siendo la zona más ancha la entrada y la más estrecha el forámen. Y que así de estrecha se mantenga todo el tiempo, aumentando la luz solo hacia coronal desde 1, 2 o 3 mm antes del forámen. Eso se hace con la lima S2, S1, la lima 010, 15 y la LIMA DE PASAJE, cuando la F1 ya abrió camino para ello.

Las limas rotatorias aportan esa gran ventaja, ensanchan sin destruir la forma general del conducto. El trabajo duro de abrirse camino lo hacen las limas rotatorias.
Desde que las uso, ya no se me quedan los dedos pulgar e índice «dormidos» o doloridos de tanto limar.

Cada vez que la lima ha trabajado en forma activa, produce limaduras. Las limas deben limpiarse, pero sobre todo hay que irrigar el conducto para evacuarlas. Para ello debe usarse la lima de pasaje.

Las limas deben limpiarse son una gasa cada vez que actúan. Las limaduras intraconducto deben irrigarse tras cada lima. La LIMA DE PASAJE, transporta líquido irrigante, desobstruye la luz del tercio apical, mantiene permeable el forámen, y permite controlar hasta dónde vamos a obturar y si habrá o no sobreobturación buscada.

La lima 20 llegando a los 19 mm. La 25 puede llegar a 18 mm. o 18.5 mm

El objetivo no es ensanchar el tercio apical hasta una lima 30 o 35. Eso de que cuanto más ensanchado mejor, es un mito. Tiene un límite razonable.

Después de haber trabajado en el tercio medio en el límite con el tercio apical con Limas F1 y S2 y de haber pasado la lima de pasaje 08, sorprendentemente ya llegamos fácilmente con la lima 15 o 20 hasta 1 mm antes de atravesar el forámen y quizás 2 o 3 mm. antes con la lima 25. La lima K3o, incluso las limas H, podemos usarla desde los 3 mm. antes del forámen hacia coronal todo lo que creamos conveniente pero jamás intentar llevarla al ápice porque lo destruiremos o haremos un escalón en los conductos curvos. La excepción son los conductos palatino y distal inferior de los molares que admiten mayores calibres.

Destruiremos la curvatura progresiva y romperemos el tope apical que necesita la gutapercha para no sobrepasar el límite. Puede que se produzca una falsa vía, un escalón o una forma en reloj de arena que no contribuye a la curación.

No es necesario ensanchar hasta una lima 30 en los últimos 30 mm. del tercio apical de un conducto molar, exceptuando los conductos palatino y distal inferior.

En el sistema Protaper, las limas crean una forma progresiva de ensanchamiento cónico y respetando la anatomía original sin deformarla, solo ensanchándola armónicamente.

Cuando logramos llegar a los 19,5 mm. (nuestra longitud de trabajo) con una lima rotatoria S1, o con una lima K 15 o K20, es hora de ir comprobando ¿cuánto queda para que asiente un VERIFICADOR 20.?

Los verificadores tienen el mismo calibre que los obturadores thermafil de Protaper. Si entra correctamente el Verificador, entrará correctamente el Obturador termoplástico. Existen Verificadores desde el 20 al 40 para molares.

El Verificador 20 Protaper llegando a los 19,5 mm. Si asienta correctamente en toda la longitud de trabajo, indica que también ajustará un Obturador Thermafil Nº 20.

Aunque los Verificadores no son limas, solo comprueban el tamaño del conducto, se pueden usar para terminar el conducto y comprobar que el Verificador entra y sale sin dificultad, comprobando así que también lo hará el Obturador termoplástico Thermafil.

Si la longitud total del conducto era 20 mm. y decidimos trabajar en 19,5 mm, la lima de pasaje debe llegar a 21 mm y el verificador a 19,5 mm. . quedando el forámen» en el medio de la situación». Cualquier diferencia será sellada por un cemento reabsorvible fuera del conducto.

Considerando que el conducto se pudo haber acortado, hacemos una conometría con los Verificadores colocados y corregimos lo necesario. Si hicimos todo bien, el error no supera el mm. y si el forámen está permeable y mantiene su constricción, todo se puede corregir con garantías.

Verificador 20 Protaper amarillo. Lima K08 en gris.

En la foto superior obsérvese la diferencia sustancial de tamaños entre los dos instrumentos, (lima inicial K08 y Verificador final 20) y la conicidad progresiva que tienen el Verificador 20.

No es necesario ensanchar, ensanchar y ensanchar para hacer una buena Endodoncia.

El objetivo del ensanchamiento es asegurar la desinfección (no la esterilidad) del conducto y un calibre con luz suficientemente holgada y cómoda, que nos permita mediante alguna técnica, sellar esa luz sin sobrepasar el ápice. NADA MÁS.

El ensanchamiento no es para luego poder ver una preciosa radiografía con mucha gutapercha en la luz del conducto hasta la terminación. No vale la pena. La Endodoncia ahora, es más fácil que eso y más predecible y controlable gracias a las nuevas tecnologías y cambios de paradigma.

Los profesionales de la salud sienten que tienen el don de saber hacer cosas para curar a los pacientes. Pero nos confundimos. No curamos nada. Es el organismo el que produce la reparación y curación final.

Nosotros debemos conocer y saber lo útil y necesario, para poner los medios más adecuados posibles para facilitarle al organismo esa reparación.

Primer mandamiento del juramento hipocrático: no hacer daño.

Pues no rompamos el conducto. No hagamos más daño de lo que hay. Actuemos con delicadeza y paciencia. PRACTIQUEMOS EN PIEZAS EXTRAÍDAS COMO EL CIRUJANO EN CADÁVERES. Y tengamos la humildad y la ética profesional de derivar al paciente a un especialista cuando no nos creamos capaces. Para eso está el especialista en Endodoncia: El Endodoncista exclusivo. Y mientras tanto, sigamos practicando en piezas extraídas.

Obturación del conducto

Antes de obturar, hay que hacer una verificación final de la longitud real del conducto después de instrumentado.

Para dar por finalizada la instrumentación tienen que darse dos cosas:

1) Que la lima de pasaje atraviese el forámen ( que no haya obstrucción)
2) Que el verificador 20 o 25 asiente cómodamente y llegue hasta 19,5 mm (nuestra cavometría de trabajo) y que el verificador 30 o 35 lo haga en el conducto distal inferior y palatino superior.

Hacemos una conometría con éstos verificadores puestos. Una o varias veces. Una o varias radiografías con distintos ángulos. Corregir lo necesario y determinar y tomar nota de las longitudes de obturación, que pueden resultar ligeramente distintas a la cavometría inicial, o no.

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A estas alturas, obturar con los obturadores termoplásticos Thermafil, sellar la cavidad coronal, hacer una Rx. final y despedir al paciente, nos puede llevar 15 o 20 minutos más.

Sin embargo la obturación la hago siempre en la siguiente sesión y sin anestesia. Sobre todo si el paciente estuvo sintomático, hay un proceso crónico, o tengo dudas al respecto.

IZQUIERDA:conos normales para técnica de cono único o condensación lateral. Existen otros conos con mayor conicidad y con la punta más fina. IZQUIERDA: Thermafiles para obturación en caliente. Necesitan un Horno especial y los Verificadores

Hago la obturación a los 10 o 15 días. De mientras se le atiende de otras afecciones de la boca y se le pregunta en la siguiente sesión, ¿cómo se encuentra de la endodoncia?

Nosotros después de ver la radiografía con los verificadores puestos y determinar que todo era correcto, podemos adivinar que el paciente va a decir que se encuentra bien. Y si dice que le duele, se puede saber cuál es el conducto que le causa el dolor y porqué. Por lo tanto en ésta segunda visita, intuyendo lo que puede haber y por lo que cuenta el paciente, se pueden corregir los errores y no enterrarlos para siempre con una obturación definitiva, esperando que venga Dios y lo arregle con el tiempo. Ni recetando antibióticos y antinflamatorios a discreción dando palos de ciego.

Una instrumentación corta y por lo tanto incorrecta también puede dar como resultado un paciente asintomático, pero también puede dar un proceso periapical a largo plazo.

Verificador, Lentulo, Thermafil

Cuando el paciente se encuentra asintomático y no tiene dolor a la percusión, procedemos a hacer la obturación sin anestesia.

Thermafil y Verificador con el mismo calibre y longitud.

El paciente tiene miedo.»- ¿Cómo me va a trabajar en la muela sin anestesiar?-» «-¡¡ me va a doler!!-«

Los cementos rápida o lentamente reabsorbibles me dan más tranquilidad, que los que llevan resinas epoxis o similares. Un cemento debe ser fluído para escurrirse fácilmente por el conducto y permitir el asentamiento total del cono o Thermafil. Para lo cual, las proporciones polvo-líquido y el espatulado son importantes. El de la foto es un cemento Grossman sin Ag. Los de resina epoxi y con dispensador de mezclado son fáciles de usar pero…

Yo le explico que si duele, le pongo anestesia, pero que me deje hacer la prueba. Si mi cavometría es 19,5 mm. introduzco la lima y le digo al paciente: «-Avise en cuanto sienta algo-«. Cuando me acerco a 19.5mm. sé que va a avisar y le digo: «- Avise, avise, avise-«, hasta que avisa cuando llego a 20 mm. o 21 mm. Estamos hablando de unos 0.7mm de media.

A esto le llamo algiometría.

La «algiometría» funciona solo en conductos correctamente instrumentados y asintomáticos, de lo contrario no es del todo fiable. Por eso solo la uso como complemento de la conometría con verificadores.

Suena a algo inadmisible, inaceptable, nada científico, no digno de imitarse y menos de publicarse. Sin embargo yo obturo sin anestesia, el paciente lo acepta bien, a veces mejor, otras menos, pero si le molestó, fue solo durante un segundo que tocas con la lima y luego durante los 3 segundos que obturas con Thermafil y el cemento sobrepasa el ápice; sino, ni eso.

El paciente sale de la consulta asintomático, sin anestesia y a la semana vuelve para decirte que no le dolió nada. A lo sumo unas molestias al 2º o 3º día que se calmaron con 2 tomas de Ibuprofeno.

Esto no es científico, es una realidad clínica cotidiana que funciona muy bien y no está respaldada por la U.C.L.A.

Horno de Thermafil. Obsérvese que el obturador se pone con el tope de goma abajo del soporte y no al revés.

Si yo sé que la longitud de obturación será de 19,5 mm, llevo la LIMA DE PASAJE hasta 19,5 mm y compruebo que el paciente no siente nada. Si le molesta, un profesional que estuvo dentro del conducto, lo visualizó y vió sus Rx. tiene que saber ¿qué está pasando?

Llevo la lima hasta 20 mm. y el paciente se queja. Retrocedo 0.5 mm, ahora la lima mide 19,5mm. y repito la maniobra; el paciente no se queja. Vuelvo a repetirlo en 19.5 mm varias veces. Si el paciente no se queja, obturo en 19.5 mm. Dependerá también de mis observaciones durante la instrumentación y lo que vi en las radiografías de conometría.

Obturación terminada. Se mantiene sujeto con los dedos el obturador mientras con una pinza se levanta el tope de goma para luego cortar el núcleo plástica con una fresa cono invertido con turbina en seco.

Esta maniobra permite un control muy preciso de la obturación y se consigue con la LIMA DE PASAJE.

El objetivo es dejar la gutapercha 0,5 mm. antes del perfil de terminación del forámen. El margen de error, lo puede rellenar un cemento reabsorbible que luego se reabsorberá justo fuera del conducto.

Tenemos cuatro (4) referencias en importancia regresiva:

1) Conductometría electrónica inicial.
2) Conometría con verificadores.
3) Algiometría con lima de pasaje K 08. Esta referencia es la más subjetiva, pero cuando coincide con las demás mediciones -que me ocurre casi siempre- es la más gratificante, porque es la mejor prueba de que se ha instrumentado hasta donde debe ser; y que a partir de 0,5 mm más ya es territorio extraconducto, duele, y no se debe invadir con la obturación. Tampoco suele doler cuando existe un proceso crónico (granuloma, absceso fistulizado, etc.)

La variación entre las tres medidas puede resultar entre 0.5 mm y 0.7 mm.Se elige la más cercana a la que no duele.

4) Higrometría. Después de lavar y secar bien el conducto con aire y con puntas de papel, se lleva una última punta de papel hasta el tope apical creado durante la instrumentación. No debe doler, ni estar húmedo y menos con sangre.

Radiografía de la práctica realizada.

Decidida la longitud final de obturación se rellena con un cemento sellador reabsorbible fuera del conducto, utilizando un Lentulo y un Thermafil.

Obturación con Thermafil. Sobreobturación con sellador reabsorbible.

El resultado puede ser una sobreobturacción. Lo cual garantiza que hubo un sellado completo en los últimos 3 mm; que es lo importante.

Siendo el material radiopaco, se aprecia en la radiografía. Y luego se apreciará con el tiempo su reabsorción. Se reabsorberá todo el material que se encuentre en la zona periodontal y en la entrada del forámen en forma de embudo, donde hay cemento radicular, periodonto y cortical ósea.

El resto del conducto quedará en una zona avascular y el cemento dejará de reabsorberse, sirviendo solo de sellador.

A esto se le puede llamar obturación de semiprecisión para la reparación biológica.

No se consigue en el 100% de los casos, pero en 100% de los casos hay que intentarlo

Algunos ejemplos de casos terminados con éxito

1) Conometría con verificadores, hay tres conductos.

Si llevamos una lima de pasaje más allá de la posición radiográfica que se ve en la foto, la paciente se queja de dolor. El forámen no coincide con el ápice radiográfico casi nunca. Pero ¿cómo saber exactamente dónde está? ¿confiando solo en una radiografía?

2) Obturación con Thermafil

La obturación se hizo sin anestesia. La paciente se quejó en el instante de 3 segundos que duró la colocación del Thermafil, debido a la presión hidrostática del cemento en el periápice. La molestia disminuye rápidamente y cuando se acabó la obturación, ya no hay sensaciones de dolor.

Cuando el tercio apical está instrumentado cónicamente y el forámen conservado en su diámetro, el verificador encuentra un tope apical muy preciso, exacto, reproducible e infranqueable. Ése mismo tope va a encontrar el Thermafil y no va a haber sobreobturación de gutapercha, solo de sellador reabsorvible, y a veces ni eso.

La paciente se fue de la consulta como vino, asintomática.

1) Cono de gutapercha introducido por una fístula vestibular. Proceso inflamatorio crónico invadiendo la furcación.
2) Obsérvese la conservación de la anatomía original del tercio apical y su terminación afinada. Hubo sobreobturación. La fístula se cerró a los 15 días de la instrumentación. La obturación se hizo una vez cerrada la fístula y con la paciente asintomática. Observar el conducto lateral entre las raíces mesiales. A la pieza se le hizo una corona de porcelana a posteriori y sigue asintomática y sin rastro de fístula.
Endodoncia realizada en 1998. Restauración en composite.
Año 2004: Existía dolor con absceso palatino y bolsa de origen pulpar. No hizo falta ensanchar en exceso para lograr la total curación. La Rx. actual es del 2010.
Fracaso con proceso apical crónico muy avanzado que se agudizó y provocó la consulta del paciente. Conductos muy ensanchados pero ¿y el tercio apical?
Dr. Juan Balboa

Clínica Dental Dr. Juan Balboa
Rúa Marqués de Riestra 19, 2ºB
Pontevedra ciudad
Teléfono 986 86 36 02

20 comentarios

Excelente!…muy informativo, didáctico y muy completo…muy bueno de verdad…
MUCHAS GRACIAS!

Saludos de Morelia Michoacán, México

Me ha gustado mucho la forma de presentar los protocolos y los casos. Me ha servido sobre todo para afianzarme en que CASI todo lo voy haciendo bien… pero no podemos dejar de aprender.

Muchas gracias por dedicar tu tiempo a ayudarnos a los demás!!

Muy buena informacion , soy alumna de la Facultad de Odontología de La Plata, Argentina, muy bien explicado, gracias.

Gracias por este aporte Dr. su pagina es muy buena y nos hace ver la endodoncia con un enfoque mas clínico ; gracias a su experiencia y solo me hace ver que estoy en buen camino , ya que muchas de sus observaciones me pasaban a mi y no me cuadraba la teoría con la realidad de la consulta privada …. Así que después de leer esto me quedo mas tranquilo…. Gracias

Dr. Lidio García Girón COP 21767 Perú

Saludos desde el Peru
Muchas felicitaciones por su aporte y colaboracion en esta especialidad muy apsionante como es la Endodoncia. Es una gran ayuda para mis alumos de la Universidad

muy emocionada por el gran aporte que brindo , muy explicito y mas que estoy a punto de empezr una especialidad de ENDOPERIODONCIA y de adquipir mi APARATO ROTATORIO ahora que en mi cd.se presenta esta oportunidad de estudiar, me siento muy motivida. gracias de antemano. DRA. PATRICIA RODRIGUEZ LOHR DE HERMOSILLO, SON. MEXICO. NO QUISIERA PERDER CONTACTO CON USTED. saludos cordiales

Hola

¿La obturación termoplástica es lo habitual en la odontología actual o se sigue usando el método de condensación lateral y vertical de conos de guttapercha? ¿Qué desventajas presenta?

Un saludo

Hola, un saludo.
Una duda, con respecto a las «Repetir ése movimiento leve de 1 mm. 20 veces sin retirar la lima del forámen atravesado, hasta notar holgura.» Se aplica eso en todas las limas, me refiero a una instrumentación manual, 20 veces de movimientos impulsi´ón-tracción? Si sabe de alguna referencia científica de ello le agradecería.

Mil bendiciones.

Buenas Noches Doctor. Saludos desde México.

Estoy en un retratamiento de endodoncia, la próxima semana será mi segunda cita, aún no me ponen la gutapercha. Han pasado 8 días de mi primera cita y justo hoy me dolió la muela, sentía raro al masticar, es normal? No me había dolido para nada, tomé ibuprofeno y desapareció el dolor, no me mandaron antibiótico.

Mi segunda pregunta es que el dentista me dijo que el retratamiento se debía a que sólo me habían limpiado 1 de los 3 conductos que tenía mi molar superior izquierdo, de esos 3 uno estaba «limpio», el otro necrosado y el otro calcificado. Sobre el calcificado el doctor me dijo que así se tiene que dejar porque puede fracturarse o perforar el diente al tratar de limpiarlo ¿es cierto esto? ¿puede infectarse después por ese conducto calcificado? No sé que hacer, qué me recomienda ¿voy a otro dentista?

gracias

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