Oclusión sobre implantes, principios básicos

Introducción

«La odontología más sofisticada del mundo, no es sino, un ejercicio de los fundamentos»
Dr. William Mc Horris

El objetivo último de la implantología, no es la osteointegración, sino el mantenimiento de la misma a lo largo de toda la vida útil del implante, durante la función masticatoria (y la parafunción).

En épocas pasadas, la mayoría de los artículos, hacían referencia a los protocolos quirúrgicos para conseguir el éxito en implantes. Sin embargo, una vez lograda esa deseada unión entre el implante y el hueso y conseguido ese objetivo, es responsabilidad del prostodoncista, el lograr mantener ese equilibrio hueso-implante, a través de unos procedimientos restauradores adecuados.

Implante de la casa Lifecore. 4mm.de diámetro, 11.5mm de longitud Con superficie RBM (un sistema de erosión por arenado)

La oclusión, es una de las llaves fundamentales para abordar la prótesis. El estudio de la oclusión, debería comenzar antes de la cirugía, tanto en pacientes desdentados totales como parciales. Durante la planificación, se realizan montajes en articulador en Relación Céntrica, se hacen encerados diagnósticos que nos van advirtiendo de las posibles complicaciones protésicas, que sumadas a las imágenes radiográficas, nos indican el tipo de prótesis posible, el número de implantes necesarios, los aumentos óseos que deberemos realizar, y el tipo de oclusión ideal que deberíamos instaurar, para respetar el soporte óseo del que disponemos, partiendo de la oclusión que presenta el paciente.

Si tenemos en cuenta, que la mayoría de los fracasos en implantología, según todos los autores, se produce después de conectada la prótesis, tendremos que asumir como prostodoncistas, la responsabilidad ante el paciente, que no comprende, ¿por qué, todo iba tan bien, hasta que se pusieron los dientes?.
Las dos causas más frecuentes de fracaso temprano de los implantes en relación con la prótesis son: estructuras no pasivas y sobrecarga del hueso por encima de la resistencia de la interfase hueso-implante.
Uno de los factores a considerar, relacionados con las fuerzas, será la oclusión y sobre todo la desoclusión.

Consideraciones previas relacionadas con la oclusión

Habiendo ya realizado un montaje en R.C. (relación céntrica), en articulador semiajustable con arco facial, debemos valorar, al lado del paciente, todo lo relacionado con el sistema estomatognático y el tratamiento de implantes.

  1. Músculos.
  2. A.T.M.
  3. La fuerza muscular.
  4. Bruxomanía.
  5. El esquema oclusal, guía anterior.
  6. La apertura bucal (dificultad para llevar las fresas o los destornilladores).
  7. El tamaño de la lengua (dificultades operatorias).
  8. Los hábitos parafuncionales.
  9. El plano oclusal.
  10. Los signos de atrición oclusal y desgaste cervical
  11. La movilidad dentaria (estado periodontal).
  12. El componente anterior de las fuerzas.
  13. La curvatura de los maxilares (en U o en V o cuadrado).
  14. Las prematuridades en céntrica.
  15. Las interferencias en excéntricas.
  16. La dimensión vertical.
  17. La estética (línea de sonrisa).
  18. La capacidad de cooperación del paciente (estado psicológico).
  19. Sus deseos realistas sobre la prótesis.
  20. Nuestra capacidad real para llevar a cabo la tarea.

Fundamentos de oclusión

Suponiendo, que la planificación previa de nuestra prótesis, ha sido correcta y que se ha realizado un diseño mental previo, teniendo en cuenta la calidad y disponibilidad ósea, número y distribución adecuada de los implantes según el tipo de prótesis que hemos propuesto; el comienzo de todo, en oclusión, es la Relación Céntrica. Sea el paciente dentado o desdentado. Esta posición mandibular, debe respetarse cuando queremos evitar fuerzas dañinas al sistema estomatognático.

Relación céntrica

Esta posición, debe lograrse, en desdentados parciales, antes de la confección de la prótesis, antes de la cirugía o mientras esperamos la osteointegración de nuestros implantes.
Debemos hacer el correspondiente ajuste oclusal, estudiando la eficacia de la guía anterior y la desoclusión canina. Eliminar interferencias en céntrica y sobre todo en lateralidades y protrusivas. Estas interferencias son muy dañinas para el sistema, por las fuerzas de palanca que generan, tanto en dientes como en implantes.
Corregir el plano oclusal, incluso con la endodoncia o la exodoncia de la pieza, sobre todo terceros molares en interferencia, fuera de plano (extruidos) etc…
Cuando hay planos oclusales quebrados que no producen interferencias y existe una reabsorción ósea importante en la arcada antagonista, puede ser una situación que beneficie la estabilidad del implante, que mantiene así una mejor relación «corono – radicular».

La R.C. puede obtenerse por varios métodos que describen los autores. Uno de los más precisos, es la técnica de los calibradores o espaciadores, presentados por Long (1973) O el método de la manipulación bimanual de Peter E. Dawson. (1977) .

Para desdentados totales, el método más preciso y controlable aunque algo complejo, son las placas de Phillips o la de Gerber. Todo esto se puede profundizar en libros de texto especializados en oclusión.

«La Relación Céntrica es una posición fisiológica tridimensional de centricidad condilar bilateral y repetible, más superior, posterior, y media del cóndilo en su cavidad glenoidea, estando el eje intercondilar horizontal en su posición terminal posterior y a partir de la cual se puede iniciar movimientos excéntricos. Es una posición relajada, y nunca forzada. Es una posición ligamentosa.»
Dr. Juan Balboa

«La relación céntrica es la más usada como posición inicial, porque es la más estable y una de las más fáciles de reproducir y la que mantiene el paciente aún después de perder todas sus piezas»
Neff (1981)

El punto de partida para cualquier tratamiento oclusal, es la R.C. y si nos perdemos, debemos volver a ella y respetarla al conectar nuestra prótesis a los implantes.

De todas las posiciones mandibulares, la R.C. es la única que conduce a una armonía fisiológica del sistema, con las menores fuerzas ejercidas sobre A.T.M., músculos, ligamentos, dientes, periodonto e interfase hueso-implante.

Diferentes técnicas que se pueden consultar en textos especializados, para obtener Relación Céntrica.

Laminillas de Long o espaciadores.
Manipulación bimanual de Peter Dawson.
Placas de Phillis o de Gerber para Prótesis completa superior.

Oclusión dentaria

Este término se refiere a la máxima intercuspidación posible de los dientes, o el mayor número de contactos posibles entre ellos, pero independiente de la Relación Céntrica. Se puede obtener simplemente haciendo coincidir unos modelos de yeso para diagnóstico con las manos, pero no significa , que no existan contactos prematuros en céntrica o interferencias en lateralidades, con respecto a la A.T.M.. Si construimos nuestra prótesis sobre implantes en ésta posición adquirida por el paciente (posición de acomodación) es posible que sometamos a sobreesfuerzos a la interfase hueso-implante.

«Esta posición es más correcto denominarla OCLUSIÓN HABITUAL DEL PACIENTE u OCLUSIÓN ADQUIRIDA»
Echeverri Guzmán, Neurofisiología de la Oclusión, ediciones Monserrate, Bogotá 1.984

Posición de oclusión en relación céntrica. Max. Sup. con prótesis fija sobre implantes, mandíbula con prótesis fija sobre dientes naturales anteriores y en los posteriores, puentes fijos sobre implantes. Correcto acople de los dientes anteriores.

Oclusión en relación céntrica

Es la posición de máxima intercuspidación, coincidiendo con la posición de relación céntrica. Esta es la posición ideal para hacer funcionar una prótesis sobre implantes.

No puede existir una posición de Oclusión en Relación Céntrica sin tener en cuenta la posición condilar en la cavidad glenoidea, pero sí puede existir una posición de Relación Céntrica sin que existan dientes, sin contactos dentarios, o incluso con un rodete de registro oclusal.

Si la Oclusión Céntrica no está en armonía con la Relación Céntrica, los contactos oclusales interferentes pueden hacer que los cóndilos sean disposicionados de su posición terminal de bisagra, para permitir que los dientes encajen y se acomoden (posición adquirida). El resultado de ésta desarmonía es la TENSIÓN sobre los implantes.

La prótesis sobre implantes, no debe impedir, que los cóndilos sean posicionados libremente por los músculos y los ligamentos hacia la posición más relajada en su cavidad glenoidea.

Oclusión en R. C.: Los cóndilos se encuentran en R.C. y los dientes en máxima intercuspidación.
Corona sobre implante que genera un contacto prematuro, que impide a la mandíbula posicionarse libremente en R. C.

Movimientos mandibulares básicos de importancia en prótesis sobre implantes

1) Movimientos de trabajo y no trabajo

Cuando partiendo de una posición céntrica, la mandíbula se desliza por ejemplo, hacia el lado derecho, el cóndilo derecho, puede hacer un movimiento rotacional puro o combinado con un ligero movimiento lateral. Este cóndilo se denomina CÓNDILO ROTACIONAL o CONDILO DE TRABAJO. A su vez, el cóndilo izquierdo se desplaza en una dirección anterior, abajo y hacia la línea media, éste es el CONDILO DE NO TRABAJO.

Los movimientos que ejecutan estos cóndilos, se han denominado a su vez MOVIMIENTO DE TRABAJO Y MOVIMIENTO DE NO TRABAJO respectivamente.

Estos movimientos, no son puros y mecánicos, sino que siempre están combinados con componentes hacia arriba, abajo, atrás, o adelante o en cualquier otra dirección.

Estos movimientos, deben observarse con atención, en la propia boca del paciente (no solo el articulador semiajustable) para eliminar cualquier interferencia que impida la libertad en céntrica. Cuando las coronas de los implantes se cruzan en el camino de los movimientos mandibulares, se producen tensiones en la interfase hueso-implante que llevan al fracaso.

Se ha discutido mucho, sobre cuales son los contactos que en realidad deben presentarse en dichos movimientos mandibulares y se han dado tantas soluciones como escuelas de oclusión existen.

«Sin embargo, no hay estudios clínicos con grupos de control que hayan comparado las diferentes teorías de oclusión entre sí, tanto aplicadas a dientes naturales como implantes.»
Carl E. Misch, Prótesis sobre implantes, Mosby, capítulo 25, pág. 472. 2006

La mayoría de ellas, están de acuerdo en que del lado de no trabajo, no deben existir normalmente, ningún contacto, en tanto que del lado de trabajo, el ideal es que sólo contacten los caninos. Es lo que se llama desoclusión canina en dientes naturales.

Debido a que la oclusión en realidad exige el análisis de la desoclusión y por lo tanto el no contacto dentario, el término en éste caso debería ser más preciso y denominarse función canina, así como existe el termino muy usual de función de grupo.

2) Movimiento de protrusión

Este movimiento es el que realiza la mandíbula (dentada o no, con rodete de mordida o no, en clase I o clase II o clase III de Angle) cuando los cóndilos, se desplazan, desde su posición de relación céntrica hacia delante y abajo. En un paciente con oclusión ideal, cuando se inicia el movimiento, los incisivos inferiores contactan y se deslizan sobre la cara palatina de los superiores, hasta alcanzar incluso, una relación de borde a borde. Desde que los incisivos inferiores se desplazan desde R.C. hasta que tocan con los superiores, hay una distancia que se puede medir en micrómetros, y desde el primer contacto hasta los siguientes 2 mm. aproximadamente, es el trayecto que recorre la mandíbula, donde se producen las mayores parafunciones, o sea bruxismo y rechinamiento de los dientes.

Por lo general, el movimiento de protrusión, tampoco es puro y mecanizado, lo mas común es encontrar que se combine con un movimiento lateral, donde también podemos chequear si encontramos o no interferencias en el grupo posterior.

Durante el movimiento de protrusión con combinación lateral o no, idealmente, no deben observarse ningún contacto en los grupos posteriores, por consiguiente, los dientes anteriores deberían estar acoplados de tal manera que al mínimo movimiento mandibular, sean ellos los que entren en contacto y desacoplen, «desenganchen » a los posteriores, no permitiendo que contacten en ninguna posición que al paciente se le pueda ocurrir (hábitos), quedando así liberados de provocar fuerzas dañinas para los implantes (oclusión protectora de los implantes).

Las interferencias en PROTRUSIVA generan tensiones en el sistema y sobrecargas en los implantes posteriores.
DESOCLUSIÓN EN PROTRUSIVA, para producir «desenganche» del grupo posterior.

Oclusión mutuamente protegida (Oclusión orgánica)

Función de los dientes anteriores y posteriores

«Los dientes anteriores tienen la importante tarea de proteger a los posteriores»
Peter E. Dawson Occlusal Problems 1.977. Mosby, pág.175

Se puede afirmar, que al buscar el mantenimiento de la armonía del sistema estomatognático y la larga vida de la prótesis sobre implantes, lo primero que hay que pensar no es en la oclusión, sino en la desoclusión, y para ello son los dientes anteriores y su correcto acoplamiento, los mejor preparados. Puesto que, sin ésta condición, no podrán existir desoclusiones posteriores, sin las cuales se pueden presentar episodios de parafunciones con las tensiones y sobrecargas hacia los implantes.

De esta manera, los dientes anteriores protegen a los posteriores durante los movimientos excursivos de la mandíbula, puesto que son ellos los únicos que deberían idealmente entrar en función.

Los dientes posteriores van a proteger a los anteriores durante el cierre de la mandíbula. El número de raíces de los molares, su distribución, el hueso en el cual se encuentran, la superficie oclusal y la menor propiocepción, hacen que esto sea posible y hasta lógico.

Cuando instalamos prótesis sobre implantes, tenemos implantes con menor superficie, menor altura-anchura ósea, peor distribución y una superficie oclusal similar a la natural. Todo esto debe ser tenido en cuenta en nuestra planificación, aumentando el número de implantes el diámetro o ambas cosas. Mejorando su distribución y ferulizándolos para compartir esfuerzos y recordando que no tenemos mecanismos propioceptivos protectores, con lo cual el paciente suele morder con más fuerza, y «sin sentir tanto lo que hace «

Cuando los grupos posteriores, se encuentran ocluyendo con el máximo contacto posible y el paciente no hace fuerza de apretamiento, los incisivos y caninos no deberían hacer contactos (contacto en saliva). Si a partir de ahí el paciente aprieta los molares con máxima fuerza, éstos y los cóndilos se asientan unos micrómetros y el grupo anterior contacta. Siguiendo con el movimiento, cuando la mandíbula intenta desplazarse en protrusiva o lateralidades, entran en función los caninos e incisivos. Los molares y premolares se desacoplan.

Dicha situación y el fenómeno que se produce, es lo que se ha denominado OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA, u OCLUSIÓN ORGÁNICA y es deseable trasladarla a la implantología. Los posteriores protegen a los anteriores y los anteriores a los posteriores.

A partir de las investigaciones de Williamson y col. (1980), se sabe que éste fenómeno se debe simplemente a que los músculos masetero y pteregoideo interno, al perderse contacto entre premolares y molares, disminuyen su actividad electromiográfica. Entonces al no existir contactos posteriores durante los movimientos excéntricos, la actividad de los citados músculos va a ser mínima.

Por otro lado, Miller (1981) demostró que los dientes que menos actividad muscular incitan, son los anteriores de canino a canino, sobresaliendo entre ellos los caninos (función canina). Además los dientes anteriores gozan del mayor propioceptismo, tanto los superiores como los inferiores.

¿Qué pasa cuando a un paciente le faltan durante mucho tiempo todos los dientes posteriores?. Pues que los dientes anteriores se gastan o migran, adoptando una posición vestibularizada (apariencia en abanico). Esto demuestra la función protectora de los posteriores sobre los anteriores.

«En una oclusión balanceada, los contactos oclusales se distribuyen por todos los dientes posteriores durante los movimientos excéntricos, esto puede afectar a los componentes rígidos del sistema de implantes, especialmente a la interfase de la fijación al hueso. Por lo tanto no se sugiere una oclusión balanceada como plan oclusivo de elección en una prótesis sobre implantes de anclaje óseo completo»
Hobo, Ichida, García Osteointegración y rehabilitación oclusal Marban,1997,pag. 260

¿Porqué entonces encontramos pacientes que tienen los bordes incisales gastados y caninos gastados, si tienen todos los molares presentes en boca para proteger al grupo anterior?

Esto es un signo de contactos prematuros en céntrica o interferencias en lateralidades por parte de los molares o premolares, que están contactando al mismo tiempo que los caninos y/o incisivos, no pudiendo éstos desacoplarlos durante dichos movimientos y por lo tanto los músculos no se relajan, recibiendo el grupo anterior unas fuerzas propias de los molares. De ahí la importancia de conseguir una GUÍA ANTERIOR adecuada, ya sea mediante la confección de coronas o un ajuste oclusal previo, según el diagnóstico.

FUNCIÓN CANINA. Señala el contacto del canino inferior derecho sobre la cara palatina del superior en el movimiento de trabajo, desocluyendo al grupo posterior.
Desoclusión a través del premolar, para evitar la sobrecarga sobre el canino con implante.

Ajuste oclusal: Algunos temas relacionados

Los apuntes que hemos comentado se refieren a la oclusión ideal. Sin embargo, en la consulta diaria, éstos pacientes casi no se ven, ni siquiera en nosotros mismos.

El ajuste oclusal previo a la prótesis sobre implantes, debe considerarse importante, para crear una situación de máxima armonía para el sistema que no perturbe nuestros implantes y nos conduzca al fracaso ante nosotros y ante el paciente (que desconoce absolutamente la mala oclusión)

En un paciente con discrepancias entre R.C. y Oclusión Habitual, que está adaptado y bien tolerado por el sistema, sería sobretratamiento hacer un equilibrado oclusal.

Pero deberíamos ser muy estrictos cuando hallamos síntomas y signos de patología, tanto de A.T.M. como dentaria (atrición, movilidad, trauma oclusal, fracturas, desgastes, hábitos, antecedentes previos etc.)

«El ajuste oclusal suficiente para la mayoría de los casos, es sencillo, sólo exige haberse interiorizado en los esquemas de movimientos mandibulares, y saber cual es el objetivo. Es mas un arte que una ciencia».
(Pere Harster Nadal 1992)

El ajuste oclusal parte de un diagnóstico en R.C. obtenido con relajación de los Pteregoideos externos mediante el uso de calibradores y un registro de arco facial.

Conseguido el montaje en articulador semiajustable y practicada previamente la técnica en esos modelos montados, se intenta luego repetirlo en la boca del paciente.

Montaje en articulador semiajustable tipo Arcón, con arco facial, en R. C.
Ajuste Oclusal para eliminar prematuridades en céntrica e interferencias en lateralidades

Recordar que el ajuste oclusal puede ser de sustracción de partes duras o de adición, añadiendo por ejemplo sustancia a la cara palatina de un canino (composite) que es un caso sencillo, o corrigiendo la guía anterior con coronas u ortodoncia.

Objetivos básicos a conseguir

(Miguel Tannous y Roberto Chaves 1989)

1) Acoplamiento del sector anterior
2) Oclusión en relación céntrica
3) Estabilidad de los contactos conseguidos
4) No interferencia en movimientos excursivos
5) Resolución de los síntomas

Logrados éstos objetivos podemos colocar nuestra prótesis sobre implantes en un ambiente armonioso y respetando los logros obtenidos para no añadir interferencias al sistema.

Posibles consecuencias de las sobrecargas en implantes

(Misch «Prótesis Dental sobre implantes» Mosby 2006)

Fracaso temprano del implante
Pérdida de hueso de la cresta
Fracaso a medio plazo del implante
Aflojamiento del tornillo
Descementado de la prótesis
Fractura de los componentes
Fractura de la porcelana
Enfermedad periimplantaria (asociada también a bacterias)

Oclusión en prótesis sobre implantes

Todos los autores revisados, afirman, que no existen estudios con grupos de control y a largo plazo que ofrezcan pruebas definitivas sobre qué filosofía oclusal es la mas apropiada para aplicarla en forma práctica y predecible sobre las distintas prótesis sobre implantes.

«Así, aunque muchos de los criterios que vamos a exponer son meramente empíricos, basados en la observación, tienen su base en principios de oclusión y de biomecánica, en las experiencias de reconocidos autores que vienen aplicándolos durante años.»
Giménez Fábrega, J. – ROE Nº 1,56,4 ( 63 – 76 ) 1996 Consideraciones biomecánicas y de oclusión en prótesis sobre implantes

Cuando se hace el enfoque protético de un caso, nunca se sabrá, a no ser que existan dientes remanentes, cual es la situación del paciente en relación al stress, ansiedad, potencia muscular, parafunciones, hábitos.

La rehabilitación, no solo hay que enfocarla para la función masticatoria y estética, sino fundamentalmente y especialmente para prevenir fuerzas laterales no axiales dañinas durante las parafunciones (bruxismo) y para evitar añadir esas tensiones cuando la oclusión es ya equilibrada.

En muchas ocasiones deberemos «proteger» todo el sistema, con la aplicación de placas miorrelajantes, e informar al paciente, de lo perjudicial que es apretar y rechinar los dientes, circunstancia de la que no suele ser consciente casi nunca.

Distribución y número adecuado de implantes, para un soporte y estabilidad correctos, tanto para el grupo anterior como posterior.
Corona sobre implante que actúa como un»Cantilever». Los contactos oclusales deben evitarse en el reborde marginal y limitarse solo al centro del cuerpo del implante.

Rehabilitación fija

Generalidades

Si una prótesis está totalmente soportada por implantes, sea ésta fija (cementada o atornillada) o removible, biomecánicamente funciona como una restauración fija y por tanto rígida. La filosofía oclusal es la misma para ambos tipos de prótesis, ya que todas las cargas van a ser asumidas por los implantes.

El objetivo de éste artículo, no es abordar el tema de la planificación previa a la cirugía, decisiones sobre número de implantes, distribución de los mismos, diámetro, longitud, cantidad-calidad ósea, ni tampoco el tipo de retención utilizado (barras, bolas, cementado, atornillado etc. ).

Pero, recomendamos enfáticamente, profundizar estos temas en la literatura especializada, para poder abordar el tema oclusal que está totalmente relacionado con la biomecánica y su repercusión final en la interfase hueso-implante, que es la que finalmente tenemos que proteger.

Bien es sabido, de los fracasos en implantología a partir del momento en que se cargan los implantes y comienza la función masticatoria. Si la planificación previa ha sido correcta, llegados a este punto dependerá de la oclusión el éxito de la osteointegración (además de otros factores como bacterias-higiene, tabaco, hábitos parafuncionales etc.).

Esquema Oclusal en rehabilitación fija

Se recomienda la OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA con guía anterior y oclusión posterior diente a diente y de cúspide a fosa siendo el antagonista dientes naturales o implantes.

Es importante destacar, que lo ideal, es que las cúspides estampadoras antagonistas ocluyan perpendiculares al implante. Esto es difícil y a veces imposible, en prótesis atornillada, donde la chimenea del tornillo oclusal coincide con la zona ideal de oclusión que casi siempre es el centro de la cara oclusal. Este hecho además, favorece la fractura de la porcelana que es más débil en esa zona y da un aspecto antiestético que no todos los pacientes aprueban. En caso de coronas o puentes sobre implantes preferimos las prótesis cementadas con un cemento provisional (que podamos despegar fácilmente en clínica) como primera elección.

Vector de fuerza mejor tolerado por la interfase hueso-implante.Derecha: Cargas anguladas. Aumento de tensión por compresión en el lado contrario y tracción en el mismo lado
Colocación de tres implantes formando zig – zag (trípode) para mejorar la distribución de cargas.

Otra ventaja de la prótesis cementada, es que facilita el ajuste pasivo, imposible de lograr en prótesis atornillada.

La oclusión mutuamente protegida es más fácil de lograr y mantener en boca. Es fácil de ajustar, pues simplemente se eliminan los contactos prematuros en céntrica y las interferencias en lateralidades de todos los molares y premolares.

Esto se logra partiendo de una adecuada guía anterior, donde el acople correcto y el entrecruzamiento de los dientes anteriores, permitan el desenganche de las piezas posteriores durante las excursiones mandibulares. Esta cualidad, se basa en el uso del canino como llave de la desoclusión, para evitar fuerzas laterales sobre los implantes posteriores.

Por otro lado, es esencial subrayar que el grupo anterior no llegue a contactar, cuando los molares y premolares estén en máxima intercuspidación, ya que en clínica es difícil diferenciar lo que son contactos fisiológicos de contactos excesivos. Por consiguiente, cuando interponemos un papel de 8 micrómetros entre los dientes de canino a canino y el paciente aprieta con las muelas, con una debe ser posible retirar el papel con una leve resistencia y sin romperse. Esto nos confirmará la no existencia de contactos excesivos a ese nivel.

En protrusiva «pura», los dientes implicados, suelen ser en primer lugar, los incisivos centrales superiores y también los laterales. Estos dientes cuentan en su anatomía palatina con un cíngulum del que nacen rebordes marginales que rodean la concavidad palatina; ésta anatomía, facilita el rozamiento con los dientes inferiores al haber menor contacto friccional. Esto es comparable a un cajón cargado y que intentamos arrastrar; si debajo del cajón clavamos unos listones de madera, será mucho más fácil arrastrarlo que si está totalmente apoyado en el suelo.

Otra observación es, que los dientes inferiores cuentan con raíces que son más anchas en sentido antero posterior, que los hace más aptos para la tracción en esa dirección. Sumado a esto, los incisivos inferiores son los que cuentan con el mayor número de receptores nerviosos propioceptivos, que informan al Sistema Nervioso Central de cuánta fuerza tienen que hacer los músculos que actúan en ese momento y cuales deben relajarse.

Miralles, Bull y Manns en 1.989 realizaron un estudio electromiográfico comparativo sobre la actividad de los músculos elevadores (temporal y masetero) en dentaduras completas BALANCEADAS y con FUNCIÓN CANINA. Encontraron en éstas últimas  (con guía canina) una menor actividad en ambos músculos en movimientos laterales, lo que puede resultar beneficioso para evitar fuerzas laterales sobre los implantes.

La existencia de una FUNCIÓN CANINA, evita el desgaste de los dientes posteriores, lo que da mayor estabilidad oclusal y ayuda a prevenir parafunciones que son deletéreas para los implantes.

Coronas y puentes posteriores

Al hacer el ajuste oclusal en la prueba de bizcocho, hay que contar con la resiliencia de los dientes naturales (cuando los hay) y de la A.T.M. Esta resiliencia no la tenemos en el articulador y por tanto necesitamos ajustarlo en boca. La prótesis sobre implantes debe tener un contacto suave cuando el paciente muerde con fuerza, en cambio los naturales deben hacer de topes o paradores de cierre, recibiendo una fuerza algo mayor con unos contacto iniciales mas marcados (fuerzas de impacto). De ésta manera los implantes quedan protegidos por el propio sistema amortiguador que los envuelve.

Dicho de otra manera no deben existir contactos en los tramos implantosoportados cuando la oclusión es suave (alivio 20 o 30 micras), pero debe haber contactos leves en oclusión forzada.

En restauraciones de tres o mas implantes, es recomendable evitar la colocación en línea recta, ya que colocándolos en zig-zag, se hace un trípode que reduce considerablemente la carga que cada implante recibe. Las piezas deben ferulizarse entre sí, para compartir mayor superficie de soporte óseo.

Los contactos en los reborde marginales deben evitarse, ya que funcionan como un «cantilever». Lo mejor es que la fuerza oclusal se distribuya perpendicular al cuerpo, no de la corona, sino del implante que está debajo.

En el caso de reponer un primer molar, sobre todo superior (hueso tipo III) es aconsejable poner dos implantes para reponer un molar, o uno de mayor diámetro. Los implantes anchos generan menos tensión en la cresta que losestrechos.

Cuando todos los dientes posteriores, de uno o de ambos maxilares, están soportados por implantes, (extremo libre bilateral ) bajo fuerzas leves, los contactos deben ser mas firmes en los dientes anteriores naturales. Sin embargo cuando se ocluye con fuerzas elevadas en Oclusión Céntrica, la presión debe ser similar en toda la arcada y los dientes naturales anteriores deben desocluir a los implantes posteriores en lateralidades.

Cuando la prótesis sobre implantes es del sector posterior a extremo libre yunilateral, la porción de la arcada sobre implantes debe tener un contacto más suave, mientras que la zona con dientes naturales debe presentar contactos más nítidos al morder con fuerza.

Una prótesis de toda una arcada sostenida por implantes y que tiene como antagonista dientes naturales, no requiere diferencias de contactos de fuerzas leves y elevadas.

Grupo posterior, máxima intercuspidación.
Grupo anterior, acople correcto.

Ubicación de los topes oclusales en molares sobre implantes

La fosa central es la zona principal de contacto más razonable. Un contacto oclusal sobre una cúspide vestibular puede ser una carga no axial, sobre todo en la parafunción, cuando el implante está situado justo debajo de la fosa central. Las cúspides vestibulares anguladas también pueden transmitir cargas angulares sobre el implante.

Los contactos sobre las crestas marginales, pueden ser nocivas en los molares anchos (Cantilever ).Las prótesis cementadas permiten un ajuste oclusal más sencillo, que los tornillos oclusales no permiten.

El número de contactos oclusales se puede simplificar a dos o tres sin que esto genere consecuencias detectables.

Prueba bizcocho corona del 46 sobre implante unitario. Los contactos tienen que ser mas marcados en las piezas naturales y leves en el implante, cuando el paciente cierra con fuerza.
Contactos ideales en 1º molar sup. natural.
En corona sobre implantes se pueden simplificar a dos o tres contactos, sobre todo en el centro del cuerpo del implante, no de la corona, ya que no siempre coinciden.
El contacto ideal es en el centro del cuerpo del implante, coincidiendo con el tornillo oclusal.Este es uno de los muchos otro motivos por lo que se prefiere coronas cementadas.

Coronas y puentes anteriores

Si hay incisivos o caninos sanos en la zona anterior, debemos aprovechar sus cualidades desoclusivas, involucrándolos en esa función a ellos antes que a los implantes que pongamos en el grupo anterior.

Si reemplazamos con implantes los seis dientes anteriores, éstos deben ir ferulizados.

La guía anterior en una prótesis sobre implantes de canino a canino debe ser lo más suave posible, sin excesiva inclinación ni entrecruzamiento, para evitar palancas. A medida que la guía anterior es más abrupta, se generan unas fuerzas mayores sobre los implantes anteriores.

Por esto, especialmente en pacientes bruxómanos, la guía incisal debe ser lo más plana posible, siempre que permita la mínima disclusión posterior.

A veces la gran duda es ¿qué patrón oclusal se debe seguir cuando el implante es de un canino unitario?. El ajuste oclusal debe ser igual. No debe haber contacto en la corona del canino unitario sobre implante, en los movimientos de no trabajo. También es aconsejable que no contacte en protrusiva. El canino unitario sobre implante, no puede cumplir con la función canina nunca. Esto llevaría a la pérdida del implante

Siempre que sea posible se intentará hacer una desoclusión mutuamente protegida en la que participe un diente natural, por ejemplo un incisivo lateral, ya que éste diente queda más distante de la A.T.M.. También se puede aceptar la desoclusión a través del 1º premolar (pero debe evitarse)

Otra situación aceptable es que un canino inferior natural produzca desoclusión contactando con un premolar natural superior, o viceversa.

Cuando el canino sobre implantes es parte de una estructura fija de toda la arcada, y ésta, está ferulizada, entonces sí puede cumplir su función de canino, ya que éste, está en una situación de » esquina » privilegiada para recibir las menores fuerzas posibles en lateralidad.

Corona sobre implante en 22. Tanto el 23 como el 21 asumen la carga de la desoclusión, quedando el implante «protegido».
Corona de 13 sobre implante. El 12 y el 11 asumen la carga de la desoclusión inicial, y luego interviene el 14. No es una situación recomendable. Hay que controlarlo.

Prótesis implantomucosoportadas

Los conceptos que hemos visto hasta ahora se refieren a prótesis fijas o removibles totalmente soportadas por los implantes.

En los casos de prótesis implantomucosoportada, hay diferencias a considerar, según el número de implantes, y si están ferulizados con barras o no.

«En general se prefiere la Oclusión Mutuamente protegida, es más fácil de conseguir, pues simplemente se eliminan los contactos en lateralidades.»
Vicente Jiménez López. Prótesis sobre implantes. Doyma. 1993

En los casos en que solo existieran dos implantes, en una sobredentadura en mandíbula con buen ajuste mucoso y periférico, sería recomendable la oclusión balanceada bilateral.

También se recomienda la oclusión balanceada bilateral en prótesis fija sobre implantes con un antagonista que es una completa con apoyo exclusivamente mucoso.

Prótesis Fija inferior Facultativamente desmontable. Máxima intercuspidación.
Sobredentadura inferior removible sobre 2 implantes, con antagonista de prótesis completa mucosoportada. Oclusión bibalanceada.
Prótesis total, mucosoportada. Contactos en cúspides estampadoras o de trabajo. Contactos únicos en fosa central.

Dr. Juan Balboa

Colg. Nº 328 Pontevedra-España

Bibliografía consultada

  1. “Oclusión”, Ramfjord and Ash. Ed. Interamericana, 2º edición, 1972.
  2. “Locating centric relation with a leaf gauge”, Long J.H., J.Prost.Dent. Vol. 29 Nº 6 , June, 1973.
  3. “Fisiología de la oclusión y rehabilitación” Posselt, U. 2º Ed. Española. Barcelona 1.973.
  4. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de PROBLEMAS OCLUSALES, Peter E. Dawson, D.D.S. Mosby company , Saint Louis, 1977.
  5.  “Oclusión”, Martínez Ross, Vicova, Ed. México, 1978
  6. “Fundamentals of fixed prosthodontics” Shillinburg, H. Hobo, S. and Whitsett, L. Chicago, Quintessence Publ. Co., 1978.
  7.  “Centric relation” Williamson, E H. et al. A comparison of muscle determined position guidance”. J. Am. Of Orth. Vol. 77, Nº 2, Feb. 1.980.
  8. “Anterior guidance : its effect in electromiographic activity of the temporal and masseter muscles “ Williamson E. H. J Prosthet Dent. 1983; 49: 816-23.
  9. “Neurofisiología de la Oclusión”, Enrique Echeverri Guzmán,Gisela Sencherman Kovalski. Ediciones Monserrate Ltda.. Bogotá. 1984.
  10. “Oclusión Orgánica” Martínez Ross, E. Edit. Salvat. 1985.
  11. “Armonización dentaria por medio del desgaste selectivo o ajuste oclusal” Tannous, M. ; Chaves, R. Avances en Odontoestomatología 1989. 6: 377-382
  12. “Influence of balanced occlusion and canine guidance on electromiographic activity of elevador muscles in complete denture wearers.” Miralles R. et. Al. J. Prosther Dent. 1989 ; 61 : 494- 8
  13. “Prótesis sobre implantes: Oclusión, casos clínicos y laboratorio” Vicente Jiménez López. Quintessenz Verlags-GmbH, Verlín. Ediciones DOYMA 1993.
  14. “Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: 5- years multicenter study. Lekholm U. van Steenberghe D, Herrman Y et al.Int J Oral Maxillofac implants 1.994; 9 : 627-35
  15.  “Tratamiento implantológico de los extremos libres, en el paciente periodontal. ¿ Hacia un modelo predictivo de los resultados? Noguerol Rodríguez, B. Artículo de Revisión. R.O.E. Nº 1 , 56,4 ( 51 – 61 ) 1.996.
  16. “Consideraciones biomecánicas y de oclusión en prótesis sobre implantes” Giménez Fábrega, J. Artículo de revisión. R.O.E. Nº 1, 56, 4 ( 63 – 76 ) 1996.
  17. “Atlas de Implantología “ H. Spiekermann – Masson 1.995
  18. “Osteointegración y rehabilitación oclusal”.Sumiya Hobo , Eiji Ichida, Lily T. García. Quintessence Publishing Co. Ltd. 1996.
  19. “Prótesis dental sobre implantes” Carl E. Misch. Mosby 2006.

Artículos recomendados

  1. “Biomechanical comparison of straight and staggered implant placement configurations”. Hidemi Itoh, DDD, Angelo A. Caputo. Et al. Quintessence publishing, Volume 24, Nº 1, 2004.
  2. Stress transfer of four mandibular implant overdenture cantilever designs”. Steven J. Sadowsky, DDS, and Angelo A. Caputo, Ph D. The Journal of Prosthetic Dentistry, Volume 92, Nº 4 pag. 328.octubre 2004.
  3. “Loss of osteointegration caused by occlusal load of oral implants” Isidor F. Clin Oral implants Res. 7:143-152,1996
  4. “Occlusion and crestal bone resorption : etiology and treatment planning strategies for implants. Misch C. E., Bidez MW. In Mc Neil C editor: Science and practice of occlusion, Chicago, 1997 Quintessence.
  5. “Classic Article, Group function or canine protection” Torsten Jemt, DDS, Sture Lundquist, DDS, and Bjorn Hedegard, DDS DrOdont. The journal of prosthetic dentistry Volume 91 nº 5, pag. 403. Mayo 2004.
  6. “Occlusal considerations in periodontal prosthetics” Bernard Keough, DMD. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry.Volume 12 Nº 5 pag. 359 1.992
  7. “Issues and Considerations in Dental Implant Occlusion : What do we know, and what do we need to find out?. C.M. STANFORD, PHD, CDA. JOURNAL,VOLUME 33 Nº 4 . April 2005
Dr. Juan Balboa

Clínica Dental Dr. Juan Balboa
Rúa Marqués de Riestra 19, 2ºB
Pontevedra ciudad
Teléfono 986 86 36 02

21 comentarios

Muy interesante , se ven las manos de un buén profesional.

Como en todo hay qu tener vocación , para obtener buenos resultados

Gracias

Un trabajo bién hecho necesita tiempo , y esfuerzo , para conseguir buenos resultados .

Y sobre todo las manos de un buén profesional.

exelente documento de consulta sobre un tema fundamental para realizar trabajo idoneo en rehabilitacion oral sobre implantes

Excelente trabajo especializado,muy acertado para todos aquellos profesionales que necesitamamos de una educación contante.
Gracias y adelante con la investigación .

realmente este documento nos proporciona todos esos conceptos que debemos tener siempre presente todos los que trabajamos con protesis sobreimplantes ,nos recuerda de manera resumida que para tener buenos resultados en nuestra labor profesional bebemos mantener un balance entre lo fisiologico y lo funcional.

Muchas gracias, por explicar tan claro temas como estos. Se nota lo buen profesional que ES! Dios lo bendiga en todo momento. Yo soy un caso «especial». Despues de 5 años de ortodoncia, un maxilo corto las arterias palatinas durante un lefort I, y un mal cirujano plastico practico varias cirugias erradas; Gracias a Dios el Dr Bermudez excelente cirujano plastico y reconstructivo me puso un «injerto oseo microvascular» de cadera, en maxilar superior sobre el que pusieron 4 implantes oseo integrados, luego una protesis temporal para realizar cirugia de separación del labio del injerto (en paladar).Hasta ahora me pusieron la protesis fija…….????La barra de metal es grande y solo la soportan 3 implantes pues el cuarto no lo usan por la posición(me dicen ellos) que tiene??? Cuanto «peso» puede soportar 3 implantes puestos, en un hueso de injerto de cadera???, si solo tengo 2 molares naturales. Y mis dientes(protesis) superiores no tocan los inferiores (naturales), y la protesis acrilica retiene restos de alimento haciendo que valla rapidamente a limpiarla quitandomela, tambien se me han inflamado los maseteros de ambos lados, y me produce dolor; pero el Rehabilitador me dice que esta bien la protesis????, la verdad no se que hacer, y como exigir una buena protesis, pues la protesis temporal fué facil de manejar (10 años); Usted me puede ayudar guiandome en cada paso a seguir??

Yamile, ¿cuántos años tienes? El hecho de que te colocaran sólo 3 implantes no tiene porqué ser un handicap si la prótesis está confeccionada con una buena dimensión vertical y con contactos oclusales bilaterales equilibrados, eso sí, en pacientes «de cierta edad» cuyas necesidades son inferiores a las de una persona joven.
De todas maneras, si el aspecto económico no te lo impedía y el anatómico tampoco (por el injerto de cresta ilíaca) yo me hubiera puesto más implantes para llevar una prótesis fija atornillada o cementada, que posíblemente se ajustara mejor a tus necesidades.

Puede que el cuarto implante no te lo hubieran cargado a la prótesis porque salga demasiado hacia el vestíbulo oral, existiendo una gran angulación entre éste y los demás implantes, pero aún así hoy en día existen aditamentos protésicos que «corrigen» dicha angulación.

No entiendo muy bien a qué te refieres con que tus dientes superiores no tocan los inferiores, pero en todo caso eso no debería debería de ser así. Prueba de ello es el dolor de los maseteros que indican que la oclusión no es la correcta.

De todas maneras, estos comentarios que aquí reflejo son en base a un esquema mental que me hago de tu caso ya que para poder valorarlo bien harían falta fotografías, modelos en articulador, etc… porque parece ser más complejo de lo que me imagino.

un saludo y espero que se te solucione pronto tu problema.

Por cierto, de tus comentarios deduje que has perdido el maxilar debido a una necrosis en una cirugía ortognática??

como puedo decirle a mi dentista que quiero ver presentados los dientes o coronas que me va a colocar en mis implantes antes para ver si me gustan o son parecidos a los que yo tenia , pues no me saco fotos y tengo miedo cuando me los coloque asustarme y entrar en depresion por no me gustar el foormato muchas gracias doctor yo soy de asturias mil gracias ayudeme

realmente un aplauso es un buen articulo fundamentado con muchas recopilaciones de teorias y criterios verdaderos y que me esta sirviendo muchisimo gracias por tan magnifico aporte simplificando todo lo que debemos tener en cuenta la importancia rehabilitadora y parametros de oclusion a tomar muy enserio.
me gustaria estar al tanto de temas como este en tu blog o compartir info por correo

Estimado Juan,
He leído tu artículo con detenimiento, me pareció muy interesante, claro y didáctico.
Hace algún tiempo estoy investigando el tema de oclusión en implantes unitarios.
La desoclusión, la oclusión presostatica, y sus efectos en el balance estimatognatico.
Mis saludos y felicitaciones por tus aportes.
Saludos desde Argentina.

Mi nombre es Mariano Maurizi, técnico de prótesis dental, Argentina.
Soy un apasionado profesor, titular de cátedra de prótesis en la universidad Maimonides de Buenos Aires.
Referente líder de opinión para Ivoclar Vivadent.
Protesista especializado en el área de implantologia y rehabilitación,

Deja una respuesta